Примечание редактора. В 2024 году это тематическое исследование было обновлено и теперь включает дополнительную информацию об укусах змей.
Вы отбираете образцы нависающего известняка с северной стороны за пределами знаменитого места для скалолазания Синкс-Каньон в Вайоминге. Прогуливаясь вдоль подножия скалы, ваш партнер роняет предмет снаряжения, и когда он тянется за ним, вы слышите жужжание, крик удивления, затем ваш партнер падает назад.
Фото Марка Брэттона.
Змея с треугольной головой и ромбовидным узором быстро скользит из-за угла. Ваш партнер сидит на земле там, где он остановился. Вы бросаетесь к ним, и, когда вы приближаетесь, они говорят: «Он меня укусил!»
Субъективный
Пациентка — 25-летняя женщина, основной жалобой которой является возможный укус змеи в правое предплечье. Механизма травмы позвоночника не существует. Пациент — A&O x 4.
Цель
Осмотр пациента
Пациент сидит, поддерживая правое предплечье. Осмотр с головы до ног выявил две колотые раны на расстоянии примерно 3/4 дюйма друг от друга на правом предплечье. При одном проколе выделяется прозрачная жидкость с оттенком крови. Пациент жалуется на постоянную боль в правом локте и утверждает, что она присутствовала и до этого события. В месте укуса нет синяков и отеков, нет покалывания и онемения в руке, ЦСМ в правой руке хороший. Больной отрицает боли в голове, шее и спине, не теряет отзывчивости. Других травм обнаружено не было. CSM также нормальны в ногах и левой руке.
Жизненно важные признаки
|
Время |
15:40 |
4:00 вечера |
|
Уровень реагирования (LOR) |
A&Ox4, тревожно |
A&Ox4, тревожно |
|
Частота сердечных сокращений (ЧСС) |
100, сильный и регулярный |
80, сильный и регулярный |
|
Частота дыхания (RR) |
22, неглубокий и регулярный |
16, неглубокий и регулярный |
|
Цвет кожи, температура, влажность (SCTM) |
бледный, прохладный, липкий |
розовый, теплый, сухой |
|
Артериальное давление (АД) |
сильный радиальный пульс |
сильный радиальный пульс |
|
Зрачки |
PERRL (ровный, круглый, реагирующий на свет) |
ПЕРРЛ |
|
Температура (Т°) |
не принято |
не принято |
История
|
Ссимптомы: |
Тошнота, беспокойство |
|
Ааллергия: |
Пенициллин (сегодня не принимал). Сезонная аллергия в настоящее время не является проблемой. |
|
Мнаставления: |
Ибупрофен 400 мг при боли в локте, принимать во время завтрака в течение 2 дней. |
|
псоответствующий Hx: |
Боль в правом локте в течение последних двух недель. Предположительно, это травма от перенапряжения при скалолазании. |
|
лвремя входа/выхода: |
Энергетический батончик в 13:00, сегодня 2 литра воды, стул нормальный, моча бледно-желтая. |
|
Эвентиляционные отверстия: |
Ничего актуального |
Какова ваша оценка и план? Уделите несколько минут, чтобы составить собственную оценку и составить план. Не обманывайте: не читайте дальше, не ответив предварительно на этот вопрос!
Практика ухода за больными. Фото Джареда Стайнмана
Оценка
У пациента вероятный укус змеи в правое предплечье.
План
- Успокойте пациента.
- Очистите рану.
- Наложите шину и обездвижьте правую руку на уровне сердца.
- Следите за признаками отравления.
- Эвакуируюсь.
Ожидаемые проблемы
- Если пациент был отравлен, могут наблюдаться усиление боли, синяки и отеки, дефицит ЦСМ или другие признаки отравления ядом.
Комментарии
Отравления местных змей Северной Америки обычно вызывают кроталиды (гремучие змеи, водяные мокасины, медноголовые) и гораздо реже элапиды (коралловые змеи).
Признаки и симптомы
Кроталиды
- Следы клыков.
- Отек и боль. Если он отсутствует через 30 минут, отравления, вероятно, не произошло.
- Образование синяков и волдырей (в течение 6–36 часов), а затем некроз.
- Слабость, потливость и озноб.
- Тошнота и, возможно, рвота.
- Онемение и увеличение лимфатических узлов.
Элапиды
- Местный отек.
- Тошнота, рвота.
- Головокружение, слабость, затруднение дыхания (до 12 часов после укуса).
Принципы лечения змеиного укуса
Они применяются во всем мире:
- Безопасность на месте происшествия: не создавайте еще одну жертву, пытаясь идентифицировать, поймать или убить змею.
- Успокойте себя и пострадавшего: при укусе змеи отравление не является данностью.
- Иммобилизовать конечность: избегать сжатия/сужения конечности.
- Транспортировка к врачу/в больницу: лечение отравления включает противоядие и поддерживающую терапию.
- Задокументируйте возникновение отравления, чтобы описать врачу прогрессирование.
- Избегайте непроверенных или дискредитированных методов лечения, которые могут нанести вред пациенту: жгутов, льда, электричества, размягчителей мяса, разрезов и отсасываний.
Они различаются в зависимости от региона:
- Промыть рану: рекомендуется в Северной Америке для предотвращения местной раневой инфекции. В Австралии этого не делают, поскольку это мешает поверхностному анализу определить вид змеи. В Индии его не рекомендуют из-за опасений, что массаж усиливает распространение яда.
- Подумайте о приеме обезболивающих препаратов: избегайте приема аспирина из-за проблем с антикоагулянтами.
- При укусах коралловых змей в Северной Америке и австралийских элапидах рекомендуется накладывать широкую эластичную повязку (бинт для иммобилизации под давлением), обернутую дистально или проксимально так же туго, как повязка на лодыжке. В Индии это не рекомендуется.
Существует дезинформация и предания о первой помощи при укусе змеи. Наличие правильной информации о такого рода травмах во многом убережет пациента от дальнейшего вреда.
Многие люди ошибочно полагают, что укус североамериканской гадюки часто бывает смертельным. Фактически, из 7000-8000 укусов, ежегодно регистрируемых в США, только 5 или 6 приводят к смерти. Смерть, как правило, наступает у детей, пожилых людей и тех, у кого запоздалое лечение противоядием.
Данные показывают, что отравление гадюки не происходит автоматически каждый раз, когда на нее нападает змея. Хотя точные цифры найти сложно, примерно 30–50% зарегистрированных укусов змей являются «сухими» укусами и не приводят к отравлению.
Признаки и симптомы отравления могут проявиться не сразу. Известно, что некоторые змеи, такие как коралловая змея, вызывают тошноту через 12 и более часов после укуса. Ожидание отравления может задержать доступ к противояду, поэтому мы рекомендуем эвакуировать всех пациентов с укусами змей, а тех, у кого есть отравление, — быстро эвакуировать.
Вы промываете рану, накрываете ее марлей, затем перевязываете руку и идете пять минут назад по тропе к двухпутной дороге. Оттуда вы планируете доставить свой грузовик к пациенту и отправиться в город.
По пути к машине вы встречаете молодого человека с несколькими медицинскими и спасательными пластырями, который предлагает вытащить яд, применив механическое отсасывание через промышленное устройство. Ссылаясь на недавно опубликованную рецензируемую статью, описывающую неэффективность этого метода, вы вежливо отклоняете это предложение помощи и продолжаете свой путь. Вы также не принимаете его предложение порезать вашего пациента и вытянуть яд из раны с помощью отсасывания перорально. Хотя вы помните, как Джон Уэйн эффектно делал это с Ким Дэрби в оригинальном фильме «Настоящая выдержка» (или с Джеффом Бриджесом и Хейли Сайнфелд в римейке), вы знаете, что это был всего лишь фильм. Подойдя к машине, вы обнаружите благонамеренного прохожего, который предлагает соединительные кабели и автомобильный аккумулятор, чтобы сделать яд бессильным. Это последнее препятствие между вами и интересами вашего пациента можно спокойно избежать.
Комментарий
Когда отравление действительно происходит, существует ряд методов, которые ошибочно считаются эффективными. Не применяйте недоказанные или дискредитированные методы лечения, которые могут причинить вред. Некоторые плохие методы лечения удерживают яд в конечности (жгут, лед), некоторые пытаются дезактивировать яд (лед, электричество, размягчитель мяса и т. д.), а третьи пытаются удалить яд (надрез и отсасывание, отсасывание). Было показано, что эти методы неэффективны при изучении в клинических условиях.
Мы знаем, что эффективным является успокоение пациента, иммобилизация конечности на уровне сердца и, как только будет оказана окончательная помощь, при необходимости назначение противоядной терапии.
По дороге в больницу заметно увеличение отека. Ваш пациент также сообщает об локальном усилении боли, но его жизненные показатели остаются стабильными. К моменту прибытия в больницу у вашего пациента появляется ощущение покалывания во всей руке, а вокруг проколов наблюдается изменение цвета, напоминающее синяк. Сотрудники отделения неотложной помощи осматривают пациента и назначают противоядие.
Узнайте больше о лечении змеиных укусов на курсе медицины дикой природы.
Источник: https://blog.nols.edu/case-study-what-to-do-about-snakebites